ЗАЯВКА
на подключение к системе теплоснабжения
С целью подключения теплоустановок к системе теплоснабжения (увеличения
разрешенной к использованию тепловой мощности подключенных теплоустановок) и
заключения в будущем (изменения существующего) договора теплоснабжения
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, физического лица - Ф.И.О., паспортные данные, прописка физического лица - Заявителя)
прошу
заключить договор о подключении и
выдать условия подключения
к системе теплоснабжения теплоустановок в принадлежащем мне объекте
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений,
помещений в составе объекта)
расположенном по адресу: _____________________________________________________________________________,
(адрес или место расположения земельного участка объекта, отдельных
зданий, сооружений, помещений в составе объекта)
принадлежащего на праве______________________________________________________.
(краткая
характеристика, назначение или предполагаемое использование объекта, отдельных
зданий, сооружений, помещений в составе объекта)
Теплоноситель (вода)_______________________________________________________
|
Тепловая нагрузка, Гкал/ч |
||||
Общая |
Отопление |
Вентиляция |
Горячее водоснабжение |
||
среднечасовая |
максимальная |
||||
Всего по объекту, в т.ч.: |
|
|
|
|
|
Жилая часть |
|
|
|
|
|
Нежилая часть |
|
|
|
|
|
Существующая
общая тепловая нагрузка теплоустановок объекта (заполняется только в случае
реконструкции или смены назначения существующего объекта, отдельных помещений в
составе существующего объекта):
|
Тепловая нагрузка, Гкал/ч |
||||
Общая |
Отопление |
Вентиляция |
Горячее водоснабжение |
||
среднечасовая |
максимальная |
||||
Всего по объекту, в т.ч.: |
|
|
|
|
|
Жилая часть |
|
|
|
|
|
Нежилая часть |
|
|
|
|
|
Сведения о собственнике, к чьим сетям непосредственно подключаются или подключены (для существующего объекта) теплоустановки Заявителя (заполняется только в случае подключения к сетям другого собственника)
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица – собственника сетей)
Руководитель
(должность) _____________________________ И. О. Фамилия
(подпись
руководителя юридического лица)
или
________________________________________ _____________________________
(Фамилия Имя Отчество физического лица) (подпись физического лица, дата)
М.П.
Исполнитель: __________________
Контактный телефон: __________________